・お名前

・ふりがな

・所属  　例：〇〇大学大学院〇〇研究科〇〇研究室、〇〇会社

・身分

・所属先住所

・所属先電話番号
- -

・メールアドレス

・メールアドレス（確認）

・希望日

10月26日 11月22日 12月13日

・所属機関において参加者全員の放射線従事者登録が済んでいますか？

全員はい 済んでない人がいる 全員いいえ

・KEK共同利用システムのユーザー登録の有無

共同利用支援システムのユーザー登録したことがある。 共同利用支援システムのユーザー登録したことがない。

・参加者全員の今年度におけるKEKでの放射線登録（様式10提出）の有無

全員登録済 未登録の人もいる 全員未登録

・測定の目的に関して簡単に入力して下さい
（例）１．リガンドの結合で生じる酵素タンパク質の構造変化を解析したい。
２．複合体の溶液構造を解析したい。一方は結晶構造有りで、もう一方
は無い。複合体の結晶構造は得られていない。

備考欄